접수번호	20 . .

사례번호

집단상담 신청서(보육교직원)
어린이집명					신청일		20 년 월 일
신청자			직책		연락처
지 역				상담장소	□센터(내방) □어린이집(방문) □기타( )
어린이집 유형	□국공립 □사회복지법인 □법인‧단체 등 □민간 □직장 □가정 □협동 □ 미구분
프로그램
날짜 및 시간	년 월 일 ( ∼ )
신청사유
집단상담 신청자 명단	구분	성명	나이	보육직종 (직책)		보육경력 (해당번호 기입) ⓐ2년 미만ⓑ2~4년ⓒ5~9년ⓓ10년 이상		상담경험여부 (기관, 유형기입)
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	총 참여 인원			명
신청경로	□ 인터넷 □ 홍보물 □ 주변 권유(이용자추천) □ 교육 □ 기타( )
※ 상담신청서 및 동의서 작성 후, 센터메일 ycicare2023@naver.com 또는 팩스 031-832-7774 로 회신해 주시면 상담이 접수됩니다.

상 담 동 의 서

• 모든 상담은 비밀유지되어 비공개, 익명성이 보장됩니다. 단, 비밀보장의 한계에 따라 상담참여자 개인 및 사회에 위험(자신 또는 타인 생명과 안접 위협, 감염성 질병, 학대 등)이 있다고 판단될 때 비밀보장이 제외될 수 있습니다.

개인 정보 공개 동의	(수집, 이용 목적) 수집된 상담 내용은 보육교직원 상담사업을 위하여 이용되며, 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
	(녹음, 사진촬영 동의) 상담자의 자문을 목적으로 여러분의 상담내용을 녹음, 사진 촬영을 할 수 있음을 알려드립니다. 녹음, 사진 촬영을 원하지 않는 경우 미리 상담자에게 말씀해 주시기 바랍니다.
	(보유 및 이용기간) 상담 자료는 센터에서 5년간 보관하고 이후에는 폐기합니다.
	(동의 거부 및 권리) 필수 항목의 정보를 제공하지 않을 경우 익명으로 처리합니다.
	개인 정보 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

상담 과정 중 아동학대를 알게 된 경우에는 아동보호전문기관 또는 수사기관에 신고하여 알리는 것을 원칙으로 하고 있습니다. (「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제10조(아동학대 신고 의무와 절차)).

상담 중 외부상담전문기관(예: 신경정신과, 정신보건센터, 상담전문센터 등)과의 연계가 필요한 경우, 상담자의 권유 및 본 센터의 방침에 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.

이에 동의하시면 아래에 서명해 주시기 바랍니다. 위 내용을 충분히 알고 있으며, 상담의 규정에 동의합니다.

년         월         일    성명                (서명)

* 위 자료는 상담 관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 상담내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.