접수번호	20 - -

사례번호

상담신청서 및 초기상담 기록지(보육교직원)

신청일		20 년 월 일				상담일시		월 일 요일 시 분
내담자	이 름		나 이					연락처
	지 역		상담장소					e-mail
	결혼여부	□미혼 □기혼 □기타( )
상담경험여부		육아종합지원센터 □있음 □없음					타기관 □있음(기관명: )□없음
		기간: 년 월 / 유형:					기간: 년 월/유형:
상담영역	상담유형	□ 대면(개별)		□ 대면(집단)			□ 화상(개별)				□ 화상(집단)
		□ 홈페이지		□ 전화			□ 기타(SNS·문자)
	어린이집 유형	□ 국공립			□ 사회복지법인				□ 법인·단체 등
		□ 민간			□ 직장				□ 가정
		□ 협동			□ 미구분
	직종(직책)	□ 원장		□ 보육교사			□ 특수교사				□ 미구분
		□ 치료사			□ 간호사				□ 영양사
		□ 조리원			□ 사무원				□ 기타( )
	보육경력	□ 2년 미만 □ 2~4년 □ 5~9년 □ 10년 이상 □ 미구분
	상담내용	□ 진로고민			□ 원아들과 관계				□ 업무 관련
		□ 동료,상사 관계			□ 영유아부모 관계				□ 경제적 안정
		□ 개인사 관련			□ 심리,적성, 성격검사				□ 아동학대예방
		□ 기타(내용: )
신청경로		□인터넷 □ 홍보물 □주변권유(이용자추천) □교육 □기타( )
신청사유
※ 상담신청서 및 동의서 작성 후, 센터메일 ycicare2023@naver.com 또는 팩스 031-832-7774 로 회신해 주시면 상담이 접수됩니다.

상 담 동 의 서

• 모든 상담은 비밀유지되어 비공개, 익명성이 보장됩니다. 단, 비밀보장의 한계에 따라  상담참여자 개인 및 사회에 위험(자신 또는 타인 생명과 안접 위협, 감염성 질병, 학대 등)이 있다고 판단될 때 비밀보장이 제외될 수 있습니다.

개인 정보 공개 동의	(수집, 이용 목적) 수집된 상담 내용은 보육교직원 상담사업을 위하여 이용되며, 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
	(녹음, 사진촬영 동의) 상담자의 자문을 목적으로 여러분의 상담내용을 녹음, 사진 촬영을 할 수 있음을 알려드립니다. 녹음, 사진 촬영을 원하지 않는 경우 미리 상담자에게 말씀해 주시기 바랍니다.
	(보유 및 이용기간) 상담 자료는 센터에서 5년간 보관하고 이후에는 폐기합니다.
	(동의 거부 및 권리) 필수 항목의 정보를 제공하지 않을 경우 익명으로 처리합니다.
	개인 정보 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

상담 과정 중 아동학대를 알게 된 경우에는 아동보호전문기관 또는 수사기관에 신고하여 알리는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

(「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제10조(아동학대 신고 의무와 절차)).

상담 중 외부상담전문기관(예: 신경정신과, 정신보건센터, 상담전문센터 등)과의 연계가 필요한 경우, 상담자의 권유 및 본 센터의 방침에 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.

이에 동의하시면 아래에 서명해 주시기 바랍니다. 위 내용을 충분히 알고 있으며, 상담의 규정에 동의합니다.

년         월         일           성명         (서명)

* 위 자료는 상담 관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 상담내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.