접수번호	20 - -		사례번호

상담신청서 및 초기 상담 기록지

※ 상담신청서 및 동의서 작성 후, 센터메일 ycicare2023@naver.com 또는 팩스 031-832-7774 로 회신해 주시면 상담이 접수됩니다.

신청일		20 년 월 일					상담일시			신청 후 담당자와 협의 월 일 요일 시 분
신청자	이 름						연 령			만 세
	결혼여부	□ 기혼 □ 미혼 □ 기타( )
	연락처						e-mail
	주 소
	상담 대상						생년월일			년 월 일 / 만 세
	상담 대상과의 관계	□ 엄마 □ 아빠 □ 할머니 □ 할아버지 □ 기타( )
가족관계		구성원	이름	관계		연령	학력		직업		친밀도 체크 나쁨 좋음		동거 여부
											1 2 3 4 5
											1 2 3 4 5
											1 2 3 4 5
											1 2 3 4 5
		가족형태	□ 결혼가정 □ 한부모가정 (별거, 이혼, 사별) □ 재혼가정 □ 독신가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
		경제상황	□ 상 □ 중 □ 하
상담경험여부		□ 있다 □ 없다	상담경험시기 (횟수)				년 월 ( 회)
			상담기관 또는 병원
상담영 역	상담유형	□ 개별상담 □ 집단상담
	상담내용 (중복가능)	□ 영유아 발달 및 문제행동			□ 양육방법							□ 어린이집 관련
		□ 가족관계 어려움			□ 심리 관련							□ 기타
	검사유형 (선택사항)	□ K-CDI 아동발달검사			□ K-TABS 영아기질검사							□ KIDS 영아선별검사
		□ K-PSI-4부모스트레스검사			□ PCT부모양육특성검사							□ PAT부모양육태도검사
		□ IBS부모아동상호작용행동검사						□ CIBT아동상호작용검사
		□ TCI(성인용)/J-TCI(유아용) 성격□기질검사
신청사유
신청경로		□인터넷 □홍보물 □주변 권유(이용자추천) □교육 □기타( )

* 위 자료는 상담 관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 상담내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

상담 동의서

안녕하십니까?

본 상담은 여러분의 인적 사항과 상담내용에 대해 비밀을 지켜드릴 것을 약속합니다.

더불어 보다 효과적인 상담 서비스를 제공하기 위해 필요한 몇 가지 협조 사항에 대해 여러분의 동의를 구하고자 합니다.

개인 정보 공개 동의	(수집, 이용 목적) 수집된 상담 내용은 부모상담 사업을 위하여 이용되며, 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
	(녹음, 사진촬영 동의) 상담자의 자문을 목적으로 여러분의 상담내용을 녹음, 사진 촬영을 할 수 있음을 알려드립니다. 녹음, 사진 촬영을 원하지 않는 경우 미리 상담자에게 말씀해 주시기 바랍니다.
	(보유 및 이용기간) 상담 자료는 센터에서 3년간 보관하고 이후에는 폐기합니다.
	(동의 거부 및 권리) 필수 항목의 정보를 제공하지 않을 경우 익명으로 처리합니다.
	개인정보이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

• ⯈상담 과정 중 아동학대를 알게 된 경우에는 아동보호전문기관 또는 수사기관에 신고하여 알리는       것을 원칙으로 하고 있습니다. (아동복지법 제25조 아동학대 신고 의무와 절차)

• ⯈상담 중 외부상담전문기관(예: 정신건강의학과, 정신보건센터, 상담전문센터 등)과의 연계가 필요한     경우, 상담자의 권유 및 본 센터의 방침에 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.

• ⯈상담에 대해 동의 되지 않는 녹화나 녹음은 개인정보보호법에 의거 처벌될 수 있습니다.

• ⯈상담은 총     회(주     회,     분) 진행되며, 연락 없이 무단으로 결석하지 않을 것을 약속     해 주시기 바랍니다.

• ⯈이에 동의하시면 아래에 서명해 주시기 바랍니다.

위 내용을 충분히 알고 있으며, 상담의 규정에 동의합니다.

20     년      월      일

성명 :             (서명)