영유아발달지원사업 지원의뢰서
어린이집 신청 □					가정신청 □
성명		성별				생년월일		년 월 일
주소	주민등록등본 주소와 동일하게 기재(도로명 주소)
어린이집명				연령
<관찰과 발견> 관련 다음 사항을 확인했습니다.									∨표시
①영유아 건강검진 내 한국영유아발달선별검사(K-DST)평가 결과를 확인하였습니다.									예□ 아니오□
②연령별 발달의 적신호 체크를 실시하였습니다. (*해당 발달연령까지 하나라도 체크될 경우 전문가의 도움이 필요할 수 있습니다)									예□ 아니오□
③온라인 발달체크리스트를 실시하였습니다. (클릭, 간편발달체크 > 프로그램 > 우리아이 발달지원단 (woorii114.org))									예□ 아니오□
발달 수준 (일반적으로 연령 및 발달 수준에서 관찰되거나 벗어나는 자조기술 내용을 구체적으로 작성)
적응행동	옷 입고 벗기, 식사하기, 대소변 가리기, 씻기, 몸 단정하기 등 지원이 필요한 내용
운동성	사물 조작하여 잡기, 쥐기, 놀기, 서기, 걷기, 뛰기, 균형감, 안정감, 계단 사용 등 지원이 필요한 내용을 작성
의사소통․인지	언어이해력, 언어표현력 등 의사소통을 할 때 필요한 기능적인 언어능력 나이에 적합한 계획, 의사결정, 식별, 생각하기 등의 다양한 능력 등 지원이 필요한 내용을 작성
사회성․정서	또래와의 관계 형성, 규칙 지키기, 활동 참여 정도 등 지원이 필요한 내용
행동특성	영유아의 행동 특성(예: 부적응 행동 등)을 중점으로 작성
※희망하시는 곳에 √표 한 후 센터 메일 (ycicare2023@naver.com)또는 FAX (832 - 7774)으로 보내주시길 바랍니다.
이 서식은 선별검사 및 지원을 받고자 하는 영유아의 담임교사가 직접 작성합니다 (단, 소속 기관이 없는 경우 보호자가 직접 작성) 2024 년 월 일 ( )어린이집 원장 (인) (보호자): (인)
* 위 자료는 상담 관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 상담내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

개인정보수집 및 이용 동의서

본인은 연천군육아종합지원센터에서 실시하는 [영유아발달지원서비스사업]과 관련하여 개인정보를 제공

하여야 함을 이해하고 있으며, 이를 위해 ‘개인정보보호법 제15조’에 의해 담당 기관에 제공하는 데 동

의합니다.

1.수집이용목적 : 발달평가 및 지원에 관한 효율적인 업무처리

(관찰과 발견단계에서 발달적 어려움이 발견된 경우 선별검사를 실시 할 수 있음)

2.수집항목

․ 기본정보: 소속 어린이집, 이름, 생년월일, 보호자 연락처, 성별, 주소

․ 민감정보: 발육 및 건강 상태, 행동 특성 및 요인, 발달 수준

3.이용 및 보유기관: 발달평가 및 지원의 업무 종료 시 까지

4.동의를 하여야 영유아 발달평가 및 지원이 가능합니다.

년       월      일

기본정보 처리 동의                                                   예□ 아니오□

민감정보 처리 동의                                                   예□ 아니오□

5.관찰과 발견단계에서 발달적 어려움이 발견된 경우 선별검사를 실시할 수 있습니다.

이에 대해 동의 하십니까?

민감정보 처리 동의                                                   예□ 아니오□

6   6.선별결과에 따라 치료기관으로 연계될 시 제3자에게 개인정보가 제공될 수 있습니다.

이에 대해 동의 하십니까?

제3자 정보 제공 동의                                                  예□ 아니오□

신청인

대상자

성명

어린이집명

보호자

성명                     (서명)

대상자의 관계

연령별 발달의 적신호
영유아(이름)		생년월일 (만 세)		검사일시		검사자

구분	발달연령	발달의 적신호
대근육 운동 발달	100일	□ 목을 가누지 못해요.
	4개월	□ 앉을 수 없어요.
	5개월	□ 뒤집기를 못하거나 몸을 굴리지 못해요.
	7-8개월	□ 혼자 스스로 앉지 못해요.
	9-10개월	□ 붙잡고 서지를 못하거나 잡아줘도 설 수 없어요.
	12개월	□ 걷기가 뻣뻣하고 불안정하여 자주 넘어져요.
	15개월	□ 걸을 수 없어요.
	만2세	□ 계단을 기어 올라가거나 내려가지 못해요.
	만2세 6개월	□ 두 발로 점프를 못해요.
	만3세	□ 한발로 잠깐 서있을 수 없어요.
	만4세	□ 한 발로 폴짝 뛰기를 하지 못해요.
	만5세	□ 직선을 따라 뒤로 앞으로 걸을 수 없거나 5-10초 동안 한발로 균형을 유지할 수 없어요.
소근육 운동 발달	3-4개월	□ 주먹을 꽉 잡고 난 뒤 펴지 못해요.
	4-5개월	□ 딸랑이나 장난감을 움켜쥐지 못해요.
	7개월	□ 물건들을 각 손에 쥐지 못해요.
	10-11개월	□ 엄지와 검지를 이용해서 작은 물건을 잡지 못해요.
	15개월	□ 넣고 빼는 것을 할 수 없어요.
	18-20개월	□ 양말이나 장갑을 혼자 벗지 못해요.
	만2세	□ 5개 이상의 블록을 쌓지 못하거나 낙서하지 못해요.
	만2세 6개월	□ 책장을 한 장 넘길 수 없어요.
	만3세	□ 8개 블록을 쌓지 못하거나 직선을 긋지 못해요.
	만4세	□ 10개 블록을 쌓지 못하거나 동그라미를 보고 따라 그리지 못해요.
	만5세	□ 블록으로 계단을 쌓지 못하거나 대각선을 따라 그리지 못해요.
언어 발달	5-6개월	□ 옹알이가 없어요.
	8-9개월	□‘다’, ‘바’ 소리를 낼 수 없어요.
	10-12개월	□ 단어가 전혀 나오지 않고 옹알이 수준의 발성도 낮아요. □‘다다’, ‘바바’하고 소리를 낼 수 없어요.
	18개월	□ 의미 있는 단어를 3개 미만으로 말할 수 있어요.
	만2세	□ 간단한 두 단어의 문장을 만들지 못하고 구절을 반복해서 말하지 못해요.
	만2세 6개월	□ 1인칭 대명사를 사용할 수 없어요.
	만3세	□ 주어+목적어+서술어 등 3개의 구문 구조를 전혀 사용하지 못해요.
	만3세 6개월	□ 절반 정도만 알아들을 수 있어요.
	만5세	□ 짧은 문장 안에서 문법을 적절하게 사용하지 못해요.
	※ Tip 안내 일반적으로 18개월이 되어도 말보다는 몸짓으로 의사 표현을 하거나 만 2세에도 간단한 두 단어 문장을 만들지 못하거나 만 3세가 되어도 의사 표시를 위한 문장을 못할 때에는 언어를 이해(수용언어)하면서 표현(표현언어)을 늦게 하는 경우도 있기 때문에 먼저 영유아의 언어발달 촉진을 위해 영유아가 스스로 요구할 수 있도록 기다리고, 상대방과 말을 주고받을 수 있는 기회를 제공할 것을 안내한다.
인지 발달	2-3개월	□ 엄마를 인식하지 못해요.
	6-7개월	□ 떨어진 물체를 찾지 않아요.
	8-9개월	□ 까꿍놀이에 흥미가 없어요.
	12개월	□ 숨겨진 물체를 찾지 않아요.
	15-16개월	□ 인과관계 게임에 흥미가 없어요.
	만2세	□ 비슷한 것끼리 모을 수 없어요(예, 동물, 탈것 등).
	만3세	□ 자신의 이름(성을 포함)을 몰라요.
	만4세	□ 두 개의 선 중에서 더 짧은 것과 더 긴 것을 고를 수 없어요.
	만5세	□ 색깔을 모르거나 문자를 하나도 몰라요.
	만5세 6개월	□ 자기 생일이나 주소를 몰라요.
사회 정서 발달	3개월	□ 주위의 자극에 반응하여 미소를 짓지 않아요.
	6-8개월	□ 노는 상황에 웃지 않아요.
	12개월	□ 달래기가 어렵고 접근하면 긴장해요.
	만2세	□ 화낼 이유가 없는데도 아무 이유 없이 차고, 물고, 소리를 잘 질러요. □ 의미 있는 눈맞춤이 안되거나 또래들이나 성인하고 놀지 않아요.
	만3-5세	□ 계속해서 움직여요. 훈육에 저항해요. 다른 아이들과 놀지 않아요.

출처:노진아, 김연하, 김정민 공역(2011), 영유아 특수교육.pp.144~446